Mastoplastica additiva

I seni piccoli che la paziente vuole di dimensioni maggiori possono essere aumentati di volume con l’impianto di protesi mammarie.
Le protesi mammarie sono dei volumi aggiuntivi di forma rotondeggiante o anatomica e di consistenza simile a quella di un seno naturale, di materiale biocompatibile. Il loro contenuto più frequentemente è di gel di silicone, meno frequentemente di soluzione salina.
Le protesi mammarie si differenziano per forma, consistenza ( dipendente dal grado di coesività del silicone di riempimento ) e dimensioni.

La forma delle protesi mammarie ha più importanza in quei tipi di protesi previste per la ricostruzione mammaria dopo mastectomia. In questi casi per garantire il mantenimento della forma voluta (a goccia o anatomica) le protesi mammarie sono riempite con un gel di silicone di particolare coesività che le rende semisolide. Sarà il chirurgo di volta in volta a consigliare la protesi mammaria più idonea e a fornirne le relative spiegazioni.
Le protesi mammarie vengono alloggiate sotto la ghiandola mammaria o sotto il muscolo grande pettorale attraverso una via di ingresso di pochi centimetri che viene scelta generalmente al margine inferiore dell’areola o in un piccolo tratto del solco sottomammario o nel cavo ascellare.
La preferenza della sede di impianto della protesi mammaria (retro ghiandolare o retro muscolare) e la via d’accesso tra quelle descritte dipenderà dal tipo di seno e dalle preferenze del chirurgo.
Le complicazioni più frequenti nel seno protesizzato sono costituite dalla contrattura capsulare. Intorno alla protesi cioè si può formare un involucro fibroso che in certi casi può diventare più spesso e tendere a contrarsi e quindi a ridurre lo spazio a disposizione ove è alloggiata la protesi mammaria. Questo comporta un indurimento del seno per l’aumento della tensione derivata dal fatto che la protesi mammaria risulta costretta in uno spazio ridotto in conseguenza della contrattura capsulare e comporta altresì alterazioni della forma e della simmetria del seno soprattutto se la contrattura capsulare interessa uno solo dei due seni, come spesso accade.
Altra complicazione è il wrinkling o rippling che consiste nella percezione tattile e visiva delle piegoline che le protesi mostrano a seguito di una contrattura capsulare anche modesta, a fronte di un tessuto di rivestimento (cute e ghiandola mammaria) di scarsa entità, cioè poco rappresentato, magari anche a distanza di tempo. Il wrinkling può essere dovuto anche al fatto che le protesi mammarie per poter essere inserite da un piccolo accesso chirurgico più agevolmente sono appositamente sotto riempite e quindi consentono più facilmente la formazione di piegoline.
Le protesi mammarie non hanno una durata illimitata, quindi non devono essere considerate definitive: dopo 10-15 anni possono doversi sostituire.

Mastoplastica additiva – scelta delle protesi mammarie

Le prime protesi mammarie erano gonfiabili (sacchetti rotondi muniti di un piccolo tubicino per il riempimento con soluzione fisiologica, una volta impiantati al loro posto e con una apposita valvolina di chiusura costituita da un paio di micro tappini….), poi sono arrivate le protesi mammarie in silicone morbido, sempre rotonde, sempre a superficie liscia.
Le protesi mammarie in silicone morbido e a superficie liscia hanno tenuto banco per alcuni decenni, fino a quando alcune problematiche derivate soprattutto dalla contrattura capsulare, particolarmente frequenti, non fecero promuovere la ricerca (industriale) e rendere disponibili un tipo innovativo di protesi mammarie, sempre rotonde, sempre in gel di silicone morbido ma con la superficie rugosa (protesi mammarie cosiddette testurizzate).
Si riteneva infatti che la superficie rugosa potesse inibire almeno parzialmente la contrattura capsulare dato l’aumento sensibile di superficie consentito dalla rugosità (testurizzazione) e dato il maggior spessore dell’involucro protesico. Una delle cause infatti della contrattura capsulare si riteneva fosse da ricercarsi nel cosiddetto bleeding (trasudamento) del gel di silicone morbido attraverso la parete (sottile a monostrato) dell’involucro protesico.
Nel contempo l’industria dei presidi medicali introdusse nel mercato protesi mammarie in silicone ad elevato potere coesivo che consentiva di avere una particolare memoria di forma, cioè di offrire al mercato forme particolari che a parità di volume avevano una maggior proiezione ai poli inferiori ed erano più schiacciate ai quadranti superiori. Questo tipo particolare di forma di protesi mammaria sembrava l’ideale per la ricostruzione mammaria dopo mastectomia, ed infatti la ricostruzione mammaria dopo mastectomia è destinata soprattutto a donne di una certa età che facilmente hanno la mammella contro laterale un po’ ptosica e svuotata ai quadranti superiori. Questo tipo particolare di protesi mammaria venne denominata con vari aggettivi: a goccia, anatomica, biodimensionale.
L’esperienza chirurgica con questo tipo di protesi mammarie di ultima generazione, nate come abbiamo visto per la ricostruzione mammaria dopo mastectomia portò a verificare la minima incidenza di contratture perì protesiche e quindi a considerare che questo tipo di protesi mammarie aveva anche questo vantaggio e quindi le protesi anatomiche a gel coesivo vennero gradualmente “arruolate” anche nelle mastoplastiche additive di tipo meramente estetico e non solo ricostruttivo.
Il gel coesivo in prima battuta era, come abbiamo visto, riservato solo alle protesi mammarie di tipo anatomico per la possibilità appunto di creare una forma e non solo un volume.
Col tempo (e siamo nell’attualità) il gel coesivo venne anche utilizzato per le protesi rotonde e quindi dopo un passato recente che ha visto la fortuna delle protesi mammarie di tipo anatomico (protesi mammarie a goccia…) anche nella mastoplastica additiva a scopo meramente estetico (e non solo ricostruttivo) sono ritornate in auge anche le protesi rotonde (sempre però a gel coesivo).
I vantaggi delle protesi mammarie rotonde (attuali) rispetto alle protesi mammarie di tipo anatomiche derivano da più elementi.
In primis il gel di cui le protesi mammarie anatomiche sono fatte è mediamente (dipende dalla marca) più duro e a parità di volume le protesi anatomiche hanno diametri leggermente maggiori (per evitare possibili rotazioni che comporterebbero, data la forma, leggere asimmetrie). Queste particolarità (la consistenza più dura, i diametri maggiori a parità di volume e la possibilità di ruotare delle protesi mammarie anatomiche) talvolta possono creare dei problemi.
In secondo luogo dobbiamo prendere atto che le donne che presentano un seno rilassato desiderano che questo con la mastoplastica additiva venga riempito a livello dei quadranti superiori come è possibile garantire con l’utilizzo delle protesi rotonde anzichè di quelle anatomiche che, a parità di volume, sono per definizione più schiacciate a livello del polo superiore.

È difficile affermare che in ogni caso le protesi mammarie rotonde siano migliori delle protesi mammarie anatomiche o viceversa, dipende anche dalla sede in cui vengono impiantate, retro ghiandolare o retromuscolare (vedi paragrafo successivo), ma possiamo affermare che la presunta naturalezza ascritta apoditticamente alle protesi mammarie di tipo anatomico non sia superiore alla naturalezza delle protesi rotonde specie in quelle pazienti che avendo il seno svuotato a livello dei poli superiori (seno naturale per l’età, se proprio vogliamo insistere sul termine naturale ) lo vogliono particolarmente riempito come è possibile ottenerlo solo con le protesi rotonde (a gel coesivo però, non col tipo di gel particolarmente morbido col quale erano riempite le protesi delle passate generazioni).

Mastoplastica additiva – retro ghiandolare o retro muscolare?

Inizialmente nelle mastoplastiche additive le protesi mammarie si impiantavano in sede retro ghiandolare. L’incidenza percentuale particolarmente elevata della complicazione della contrattura capsulare perì protesica (dovuta, si è constatato successivamente al bleeding del silicone particolarmente fluido e alla superficie dell’involucro protesico particolarmente sottile perché mono strato) fece promuovere il trend di impiantare le protesi mammarie in sede retro muscolare nel presupposto che il massaggio muscolare potesse ridurre il fenomeno della contrattura. Altre motivazioni che indussero a scegliere la sede retro muscolare si fecero strada in conseguenza di una nuova complicazione emersa con l’uso di protesi tesaurizzate (ricordiamo che la testurizzazione era nata proprio per ridurre il rischio della contrattura capsulare ) e cioè del cosiddetto wrinkling o rippling. Si trattava ciò dell’evidenza tattile e talvolta anche visiva dopo una mastoplastica additiva di ondine sulla superficie del seno, derivate dalle pieghe delle protesi mammarie costrette nella loro sede d’impianto; piegoline che nelle protesi mammarie a superficie liscia difficilmente erano percepibili dato che la superficie liscia non contrae rapporti di aderenza con i tessuti circostanti, ma che con le nuove protesi a superficie tesaurizzata dati rapporti di particolare adesione di queste con i tessuti circostanti si venivano a percepire molto di più. La posizione retro muscolare consentendo alla protesi di avere un maggior spessore di copertura (lo strato muscolare) era particolarmente utile a scongiurare il wrinkling specie in pazienti particolarmente magre.
L’impianto quindi di protesi mammarie in sede retro muscolare nelle mastoplastiche additive entrò nella routine e fu particolarmente raccomandato specie nei soggetti magri con poco tessuto di copertura.

Le mastoplastiche additive con impianto delle protesi mammarie in sede retro muscolare ( poi evolutasi nell’attuale dual plane ) presero piede e mantengono il loro primato anche attualmente.
Tuttavvia c’è da dire che anche l’impianto delle protesi in sede retro muscolare presenta qualche problema: maggior dolorabilità, per maggior tempo dopo l’intervento di mastoplastica additiva; maggiori possibilità di dislocazione in alto di una o di entrambe le protesi sotto la spinta dei muscoli gran pettorali. Possibilità di effetti, tipo doppio profilo nei seni un po’ ptosici.

Questo perché la protesi mammaria trattenuta dal muscolo e separata dal resto della ghiandola mammaria, dal muscolo stesso non viene più a costituire come volume un volume aggiunto direttamente alla ghiandola mammaria carente, non viene più a costituire con la ghiandola mammaria ( data l’interposizione dello strato muscolare e la sua azione ) una unità anatomica (ghiandola e protesi) e quindi la protesi mammaria si viene a comportare in un modo e la ghiandola in un altro….

Con l’avvento quindi del gel coesivo (che era inizialmente riservato alle protesi anatomiche) anche nelle protesi rotonde che tra le altre cose sono costruite con un involucro in triplice strato a prova di trasudazione, nell’attualità si sta riprendendo in considerazione di rivalutare l’opzione della mastoplastica additiva retro ghiandolare e di impianto delle protesi mammarie a superficie liscia datosi che il problema del wrinkling e della contrattura capsulare con l’avvento del silicone altamente coesivo sembra risolto e in considerazione del fatto (ripetiamo) che l’impianto retro muscolare era stato principalmente motivato dalle complicazioni connesse col tipo di gel di silicone particolarmente morbido ( contrattura capsulare e wrinkling ).

Mastoplastica additiva con protesi mammarie – le vie di accesso chirurgico

La filosofia che sta alla base della scelta della posizione delle incisioni chirurgiche necessarie per introdurre le protesi mammarie nel seno si ispirava alla minor visibilità delle cicatrici chirurgiche. In tal senso la via perì areolare ( emi areola inferiore ) sembrava potesse mascherare meglio il ” segno” dell’intervento, dato che nel punto di passaggio tra cute areolare ( tipicamente strutturata ) e cute del seno la linea di transizione, irregolare e frastagliata si riteneva potesse mascherare meglio la cicatrice chirurgica.
Negli ultimi anni la comparsa delle protesi di ultima generazione a gel particolarmente coesivo che rende le protesi più consistenti e quindi meno duttili per poter “entrare” da una piccola apertura come ad esempio quella resa possibile da areole di piccole dimensioni ed inoltre la tendenza da parte delle pazienti a richiedere dimensioni maggiori rispetto al passato ( oggi la media delle protesi mammarie impiantate si aggira sui 300 cc mentre nel passato si aggirava sui 180 cc ) hanno consolidato la scelta di accedere al seno attraverso il solco sottomammario. Questo tipo di accesso non solo rende possibile l’impianto di qualsiasi volume di protesi mammaria ma evita anche di traumatizzare la ghiandola mammaria ( attraversata dalla sezione chirurgica per via areolare ) e quindi le possibili immagine di falsi positivi nello screening per la profilassi del tumore mammario ( microcalcificazioni ).
La via ascellare in ultimo usata da pochi chirurghi più per ragioni pubblicitarie che funzionali ( la promozione di questo accesso avviene sul discutibile presupposto che la cicatrice ascellare sia meno visibile ) comporta a nostro avviso problemi aggiunti non giustificabili.

Mastoplastica additiva tempi di recupero

I tempi di recupero dopo una mastoplastica additiva dipendono molto dal tipo di tecnica. L’impianto protesi in sede retro muscolare comporta più disagi per più tempo data l’interruzione del muscolo. Consideriamo per questa varietà tecnica almeno una settimana in più.
In linea di massima, per quanto riguarda la possibilità di riprendere la palestra consigliamo di attendere almeno un mese.

Mastoplastica additiva risultati

I risultati definitivi di una mastoplastica additiva si possono valutare dopo circa un mese. Piccole asimmetrie dovute a gonfiori asimmetrici si saranno risolte. Le cicatrici chirurgiche in prima battuta rosse e spesse gradualmente diventeranno più accettabili. Per quanto riguarda la mastoplastica additiva con autotrapianto adiposo il risultato sarà definitivo non prima di tre/quattro mesi. Inizialmente le mammelle saranno particolarmente dure poi assumeranno una consistenza più naturale.

Mastoplastica additiva costi

Seguendo sempre lo schema della scomposizione del costo complessivo possiamo considerare dai 1000 ai 2000 euro più IVA per il costo di struttura clinica ( i tempi richiesti per la tecnica dell’autotrapianto adiposo sono maggiori ) dai 350 ai 600 euro per l’anestesista, dai 200 ai 250 euro per il ferrista, dai 500 ai 700 euro per l’aiuto chirurgo, dai 1500 ai 2500 euro per il primo chirurgo, dai 600 ai 1000 euro per le protesi mammarie.